ATUALIZAÇÃO DO MANEJO CLÍNICO DA PESSOA COM CHIKUNGUNYA

O objetivo do curso é implementar e qualificar o cuidado das pessoas acometidas por chikungunya. Para trazer os conteúdos para a prática, a capacitação começa com a situação de um município fictício denominado PINGATINGA, com 100 mil habitante. A partir desta situação são trabalhados dois módulos: Manejo clínico do adulto com chikungunya e Manejo da criança e gestante com chikungunya. Em cada módulo são descritos vários casos clínicos e diversas questões sobre o respectivo caso. Além disso, um desfecho é apresentado e discutido para cada caso. Na área de recursos complementares, você encontrará vários instrumentos importantes que podem ser úteis na prática diária no manejo clínico da pessoa com chikungunya. Além disso, o curso possui 11 casos clínicos, baseados nas ocorrências do dia-a-dia.

APROVEITE O CURSO!!!

Epidemiologia da Chikungunya no Brasil

Por se tratar de doença nova em nosso país é importante que os profissionais de saúde conheçam os aspectos epidemiológicos da doença, além dos aspectos do manejo clínico. Em seu município existem casos de chikungunya? Ocorreram óbitos?

O Ministério da Saúde disponibiliza informações mensais sobre o número de casos, acessem o boletim epidemiológico e utilizem as informações para realizar o cuidado das pessoas que são assistidas .

Em 2017, da semana 1 a semana 52, foram registrados 185.593 casos prováveis de febre de chikungunya, e em 2016, 277.882. Em 2018, até a semana 30 (31/12/2017 a 28/07/2018), foram registrados 65.395 casos prováveis de febre de chikungunya no país, com uma incidência de 31,5 casos / 100 mil hab., destes, 42.476 (65,0%) foram confirmados e outros 14.866 casos suspeitos foram descartados.

Em 2018, até a semana 30 a região Sudeste apresentou o maior número de casos prováveis de febre de chikungunya (38.661 casos; 59,1%) em relação ao total do país. Em seguida aparecem as regiões Centro-Oeste (13.450 casos; 20,6%), Nordeste (8.488 casos; 13,0%), Norte (4.570 casos; 7,0%) e Sul (226 casos; 0,3%).

A análise da taxa de incidência de casos prováveis de febre de chikungunya (número de casos/100 mil hab.), em 2018, até a semana 30, segundo regiões geográficas, evidencia que a região Centro-Oeste e Sudeste apresentam as maiores taxas de incidência: 84,7 casos / 100 mil hab. e 44,5 casos / 100 mil hab., respectivamente. Entre os estados, destacam-se Mato Grosso (387,4 casos/100 mil hab.), Rio de Janeiro (163,1 casos/100 mil hab.) e Minas Gerais (49,3 casos/100 mil hab.).

Em 2017, até a semana 39 (01/01/2017 a 30/09/2017), foram registrados 180.430 casos prováveis de febre de chikungunya no país, com uma incidência de 87,6 casos / 100 mil hab., destes, 135.309 (75%) foram confirmados e outros 41.312 casos suspeitos foram descartados. Em 2017, até a semana 39, a Região Nordeste apresentou o maior número de casos prováveis de febre de chikungunya (138.196 casos, 76,6%) em relação ao total do país. Em seguida, aparecem as Regiões Sudeste (22.951 casos, 12,7%), Norte (15.675 casos, 8,7%), Centro-Oeste (3.312 casos, 1,8%) e Sul (296 casos, 0,2%) A análise da taxa de incidência de casos prováveis de febre de chikungunya (número de casos/100 mil hab.), até a semana 39 de 2017, segundo regiões geográficas, evidencia que a Região Nordeste apresenta a maior taxa de incidência: 242,8 casos / 100 mil hab. Entre as Unidades da Federação (UF), destacam-se Ceará (1.249,2 casos / 100 mil hab.), Roraima (748,9 casos / 100 mil hab.) e Tocantins (209,9 casos / 100 mil hab.)

ÓBITOS DECORRENTES DE CHIKUNGUNYA

Em 2018, até a semana 30, foram confirmados laboratorialmente 16 óbitos por chikungunya e existem ainda 49 óbitos em investigação que podem ser confirmados ou descartados. No mesmo período de 2017, foram confirmados 183 óbitos e existiam 27 óbitos em investigação. Fonte: UNA - SUS

Em uma cidade hipotética chamada Pingatinga existem 100 mil habitantes, uma rede de saúde bem estruturada com unidades de saúde cobrindo a totalidade da população residente, com uma unidade de pronto atendimento para urgências e emergências, equipes de Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica - (NASF-AB) e hospital municipal.

O serviço de vigilância em saúde não registrou ainda nenhum caso de chikungunya no município. Como foram notificados casos de dengue, zika e o índice de infestação de Aedes está além do esperado, foi emitido um alerta para a possibilidade da ocorrência de chikungunya. No estado vizinho, já foram notificados casos da doença, inclusive com um óbito possivelmente causado por chikungunya.


CASO CLÍNICO 1: MORADOR DE ÁREA SEM NOTIFICAÇÃO DE CASO

Em novembro de 2021, Leonardo Pedro, 22 anos, morador de Pingatinga, procurou uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com queixa de febre (não aferida), iniciada no dia anterior, calafrio, cefaleia, muita dor nas articulações, principalmente em joelhos.

No exame físico foi observado: febre (39.5ºC), fraqueza generalizada, frequência cardíaca de 86 batimentos/min. e pressão arterial de 120/80 mmHg. Articulações dos joelhos com edema, sem rubor. Foi solicitado hemograma completo e VHS (Volume de Hemossedimentação). O médico prescreveu dipirona 500mg de 6/6 horas e liberou o paciente.


CONSIDERANDO O HISTÓRICO DAS EPIDEMIAS DE DENGUE, ZIKA NA REGIÃO SUDESTE, ONDE ESTÁ LOCALIZADA A CIDADE DE PINGATINGA, E OS SINAIS E SINTOMAS RELATADOS NA PRIMEIRA CONSULTA, QUAL A SUSPEITA CLÍNICA?

a) Dengue

INCORRETA !

Os sinais e os sintomas apresentados na primeira consulta com dores articulares intensas não são característicos da infecção por dengue, o paciente costuma referir à mialgia generalizada como sintoma, há dores articulares, porém de menor intensidade. No entanto, em área endêmica de dengue, deve-se necessariamente descartar a possibilidade de infecção pelo vírus da dengue.

b) Zika

INCORRETA !

Essa doença não cursa com dores articulares tão intensas e não apresenta edema articular como o descrito no caso de Mário.

c) Chikungunya

CORRETA !

Apesar do município não ter casos notificados da doença, os sintomas articulares são fortemente sugestivos de infecção pelo vírus chikungunya. O profissional de saúde deve estar atento à possibilidade de entrada no município de novas doenças, sendo necessário investigar a história pregressa de viagens a municípios com a ocorrência dessa doença.

ATUALMENTE, O BRASIL ESTÁ VIVENDO UMA TRÍPLICE EPIDEMIA CAUSADA PELOS VÍRUS DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA. A REGIÃO SUDESTE, ONDE ESTÁ LOCALIZADA A CIDADE, ESTÁ ENTRE AS REGIÕES ONDE HÁ UM GRANDE NÚMERO DE NOTIFICAÇÕES DE ARBOVIROSES. CONHECENDO A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CHIKUNGUNYA NO BRASIL, ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA.

a) O CHIKV (Vírus Chinkungunya) é transmitido ao hospedeiro humano somente através de mosquitos do gênero Aedes Aegypti

INCORRETA !

O Aedes albopictus também transmite o vírus no Brasil. O Aedes aegypti tem presença essencialmente urbana e a fêmea alimenta-se preferencialmente de sangue humano. O mosquito adulto encontra‐se dentro das residências e os habitat das larvas estão mais frequentemente em depósitos artificiais (pratos de vasos de plantas, lixo acumulado, pneus, recipientes abandonados etc.). O Aedes albopictus está presente majoritariamente em áreas rurais, periurbanas e se alimenta principalmente de sangue de outros animais, embora também possa se alimentar de sangue humano. Suas larvas são encontradas mais frequentemente em habitat naturais, como internódios de bambu, buracos em árvores e cascas de frutas. Recipientes artificiais abandonados nas florestas e em plantações também podem servir de criadouros.

b) No Brasil a prevalência do clima quente e úmido com chuvas frequentes favorece a proliferação do vetor

CORRETA !

As regiões tropicais são as mais afetadas e as ameaças estão associadas a mudanças climáticas rápidas, desmatamento, migração populacional, ocupação desordenada de áreas urbanas e condições sanitárias precárias que favorecem a proliferação de criadouros de mosquitos.

c) A análise da taxa de incidência, em relação ás regiões geográficas, demostrou que as regiões nordeste e sudeste foram as mais atingidas

INCORRETA !

As regiões Nordeste e Norte foram as mais atingidas. Como profissional de saúde é necessário efetuar visitas regulares ao boletim epidemiológico emitido mensalmente pelo MS.

AS DEFINIÇÕES DE CASO SUSPEITO E CASO CONFIRMADO SÃO UTILIZADAS PELA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NA NOTIFICAÇÃO DO AGRAVO. OS RESULTADOS LABORATORIAIS SÃO UTILIZADOS PARA CONFIRMAR OS CASOS SUSPEITOS. EM RELAÇÃO AOS TESTES LABORATORIAIS RECOMENDADOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE E A DEFINIÇÃO DE CASO CONFIRMADO, ASSINALE A RESPOSTA CORRETA.

a) Caso confirmado é todo caso suspeito com positividade para os testes moleculares (PCR) e o isolamento viral. Os testes sorológicos disponíveis não devem ser utilizados, porque apresentam reação cruzada com outros vírus e, por isso, não são confiáveis.

INCORRETA ! Os testes sorológicos também podem ser usados. A reação cruzada acontece apenas com vírus do gênero Alphavirus e, por isso, não comprometem a investigação no Brasil.

b) Caso confirmado é todo caso suspeito com positividade apenas para os testes sorológicos (pesquisa de IGM específica e sorologia pareada). Os testes moleculares não devem ser utilizados porque só funcionam até o oitavo dia após o início dos sintomas.

INCORRETA ! Os testes moleculares podem ser utilizados observando a faixa de ação que é até o oitavo dia após o início dos sintomas. A partir desse período, usar a sorologia.

c) Caso confirmado é todo caso suspeito com positividade para qualquer um dos testes laboratoriais: isolamento viral, PCR, presença de IGM ou sorologia pareada (aumento de quatro vezes o título de anticorpos demonstrando a soroconversão entre amostras nas fases aguda e convalescente)

CORRETA ! Vamos recordar as definições: Caso suspeito: Paciente com febre de início súbito maior que 38,5°C e artralgia ou artrite intensa de início agudo, não explicado por outras condições, sendo residente ou tendo visitado áreas endêmicas ou epidêmicas até duas semanas antes do início dos sintomas ou que tenha vínculo epidemiológico com caso confirmado.

Caso Confirmado: É todo caso suspeito com positividade para qualquer um dos seguintes exames laboratoriais: isolamento viral, PCR, presença de IgM (coletado durante a fase aguda ou de convalescença); ou aumento de quatro vezes o título de anticorpos demonstrando a soroconversão entre amostras nas fases aguda e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias após o início dos sintomas, ou 10 a 14 dias após a coleta da amostra na fase aguda. Outra possibilidade para confirmação é a detecção de anticorpos neutralizantes por meio do PRNT em única amostra de soro.

CONTINUAÇÃO DO CASO - 1

No dia seguinte, o paciente retornou à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) se queixando de dor intensa em articulações, incapacitante, afirmando que “nem com o remédio melhorava". No exame clínico, o paciente relatou dor nas articulações dos ombros, cotovelos, punho direto, metacarpos, articulações interfalangeanas de mãos e pés, tornozelos e joelhos, após movimentos ativos. As dores, segundo o paciente, era em agulhadas. Foi observado edema nos joelhos e exantema de membros superiores (Foto 1).

Foto 1 - Exantema em Membros Superiores.

Nessa ocasião, o paciente informou que havia feito uma viagem para cidade de Gatópolis, no estado vizinho, e que havia retornado a Pingatinga há seis dias. Leonardo Pedro recebeu hidratação e dipirona endovenosa.

Na quarta visita, ocorrida após quatro semanas do início dos sintomas, o paciente já se apresentava assintomático.

OBSERVANDO A EVOLUÇÃO DA DOENÇA, DESCRITA NA HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE E A INFORMAÇÃO A RESPEITO DA VIAGEM PARA ÁREA COM CASOS DE CHIKUNGUNYA, FOI REFORÇADA A SUSPEITA DE INFECÇÃO POR CHIKUNGUNYA. ASSINALE O ITEM COM OS PARÂMETROS UTILIZADOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA DEFINIÇÃO DE CASOS SUSPEITOS.

a) Febre de início súbito maior que 38,5 ºC, artralgia ou artrite de início agudo, não explicada por outras condições e vínculo epidemiológico

CORRETA ! Essa é a definição de caso suspeito de chikungunya.

b) Febre de início súbito maior que 38,5 ºC, artralgia ou artrite de início agudo, não explicada por outras condições e exantema com prurido

INCORRETA ! O exantema com prurido não é utilizado como critério de caso suspeito.

c) Artralgia ou artrite de início agudo. não explicado por outras condições, exantema com prurido e viagem para região endêmica

INCORRETA ! O exantema com prurido não é utilizado como critério de caso suspeito.

QUAIS OS SINTOMAS APRESENTADOS PELO PACIENTE QUE SÃO MAIS FREQUENTES NA INFECÇÃO AGUDA POR CHIKUNGUNYA?

a) Febre alta e exatema

INCORRETA ! Apesar de ocorrer exantema em alguns pacientes, não é um dos sintomas de maior frequência.

b) Artralgia e mialgia

INCORRETA ! A mialgia está presente, porém não faz parte dos sintomas de maior frequência.

c) Artralgia intensa e febre alta

CORRETA ! São os sintomas de maior frequência nessa doença.

QUANDO O PACIENTE CHEGOU PARA A PRIMEIRA CONSULTA NA UPA, HAVIA SEIS DIAS QUE ELE TINHA RETORNADO DE ÁREA ENDÊMICA. OS SINTOMAS TIVERAM INÍCIO NO DIA ANTERIOR. SE ELE FOI INFECTADO DURANTE A VIAGEM, ESTES CÁLCULOS ESTÃO COMPATÍVEIS COM O PERÍODO DE INCUBAÇÃO DO CHIKUNGUNYA, QUE PODE VARIAR DE:

a) 1 a 7 dias com média de cinco dias

INCORRETA ! O período de incubação para essa doença não é esse.

b) 1 a 10 dias com média de três a cinco dias

INCORRETA ! O período de incubação para essa doença não é esse.

c) 1 a 12 dias com média de três a sete dias

CORRETA ! O período de incubação correto para essa doença é de 1 a 12 dias, com média de 3 a 7 dias.

O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL É IMPORTANTE PARA AUXILIAR O MANEJO DO PACIENTE. EM RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIFERENCIAL DA INFECÇÃO POR CHIKUNGUNYA, COM OUTRAS DOENÇAS QUE PODE CAUSAR DOR ARTICULAR, ASSINALE A AFIRMATIVA CORRETA

a) A dor articular nas infecções por dengue, zika e chikungunya pode se apresentar com intensidades diferentes, sendo a maior intensidade na chikungunya, seguida da zika e com menor intensidade na dengue

INCORRETA ! Em pacientes com dengue, predomina a queixa de mialgia, pode ocorrer dor articular, porém não é de intensidade tão marcante como em pacientes com chikungunya. Artralgia pode estar presente ainda nas infecções pelo vírus zika, contudo também não é tão intensa como por chikungunya.

b) Além das arboviroses zika e dengue, deve-se fazer o diagnóstico diferencial de chikungunya com outras doenças febris que causam artralgia, entre elas: febre reumática e artrite séptica

CORRETA ! Deve-se pensar na possibilidade de outras doenças infecciosas que podem cursar com febre e dores articulares em sua fase aguda, entre elas, estão a febre reumática, leptospirose (apesar de ser pouco frequente a artralgia) e a artrite séptica. Na artrite séptica, a leucocitose ajuda a fazer a diferença já que a chikungunya se apresenta com leucopenia.

c) É difícil fazer o diagnóstico clínico diferencial entre as infecções pelos vírus chikungunya e mayaro. Os pacientes infectados apresentam dos articular e quadros arrastados, entretanto, as manifestações clínicas mais intensas na infecção por mayaro

INCORRETA ! As manifestações clínicas são mais intensas na infecção por chikungunya. O diagnóstico sorológico entre essas duas arboviroses também é difícil. Os testes sorológicos disponíveis apresentam uma reação cruzada entre esses vírus.